形成中心

2. 日期
   日期
4. 第一个名字
5. 姓
7. 地址
9. 城市
10. 状态
11. 邮政编码
13. 电话号码
15. 电子邮件地址
17. 壶穴位置
    请通过输入道路名称、十字路口、十字路口或任何其他识别信息，详细描述坑洞所在位置，以帮助道路养护人员定位坑洞。
19. 道路名称，十字路口＊
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21. 1. 收到此表格的电子邮件副本。
22. 电子邮件地址

    该字段不是表单提交的一部分。

23. 提交

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